一、参保范围

具有兴化市户籍的城乡居民或持有兴化市居住证的非本市户籍人员（包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及未成年人）应参加兴化市城乡居民基本医疗保险。

二、参保方式

城乡居民基本医疗保险费按年缴纳，集中缴费期是2019年10月1日至12月31日。
1、到户籍所在地、居住地的村部或城市社区的医保自助一体机（小黄机）办理参保缴费。
2、通过“江苏税务社保缴纳”微信小程序缴费。

3、本市各农村商业银行网点窗口办理参保缴费。注意：缴费时要说明是缴纳2020年度城乡居民医保费。参保缴费时需携带本人身份证或社保卡。

补充：城乡居民未在集中缴费期参保缴费的，将从缴费到账3个月后享受医保待遇。当年度“大中专毕业生、外市户口迁入、退役人员、刑满释放人员”首次参保，自参保缴费到账次月起享受待遇。当年出生的婴儿在出生后三个月内参保缴费，自其出生之日起发生的医疗费用按城乡居民基本医疗保险政策报销。
首次参加我市城乡居民基本医疗保险的人员，需凭身份证（户口簿）到户籍所在地、居住地的乡镇（街道）劳服所办理参保信息登记，然后到户籍所在地、居住地的村部或城市社区的医保自助一体机（小黄机）办理参保缴费。

三、缴费标准

2020年度城乡居民个人缴费300元/人；在本市就读的在校学生及未成年人〔2001年10月1日以后（含10月1日）出生的少儿〕个人缴纳200元。

四、转保接续

已参加城乡居民医保的人员，就业后由单位缴纳职工医保的，在缴费到账次日起享受职工医保待遇；以灵活就业人员参加职工医保的，仅可在城乡居民医保集中缴费期变更，缴费到账后按规定从下一自然年度享受职工医保待遇。已参加职工医保的人员，因生活困难等原因转为参加城乡居民医保的，在其停缴职工医保后三个月内缴纳城乡居民医保参保费用的，自缴费到账次月起开始享受城乡居民医保待遇；超过三个月的，自缴费到账三个月后享受城乡居民医保待遇。在泰州市范围内城乡居民医保关系转移的，仅可在集中缴费期内变更下年度参保关系。

五、就医程序

1、基层首诊参保居民应到所属定点医疗机构就医治疗，就医时应携带社会保障卡，在院端实时结算。2、转诊转院如确因病情需要转市外定点医疗机构诊治的，需经市二级及以上定点医疗机构同意转出后，到医保中心窗口办理备案，备案后可实行普通住院联网实时结算。因病情危急未办理转诊手续外出就诊的，应及时补办相应手续。异地就医：异地长期居住人员（6个月以上），可以办理异地就医联网实时结算。携带异地居住地的居住证或者社区证明，可以到兴化市医保中心窗口办理；或在手机下载“泰州人社”APP、泰州人社网站上进行备案手续，选择异地备案地即可。未联网结算的备案人员，在异地就医时先行垫资，回兴化所属乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心按规定进行报销。

六、享受待遇

城乡居民基本医疗保险2020结算年度为2020年1月1日至12月31日。

1、门诊统筹待遇参保人员在门诊统筹定点医疗机构门诊就医，可享受门诊统筹待遇。一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈（未有间断为一次，一般不超过7天），在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用，每次起付标准为30元，超过起付标准以上部分报销50%，日封顶50元，年内累计最高报销300元（其中对实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站限额150元）。

2、门诊慢性病、特殊病报销参保人员经审核确认患糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度（二级）及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化（失代偿期）、难治性肾病综合症、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、耐多药肺结核、帕金森氏病、强直性脊柱炎、（类）风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、视网膜黄斑变性、慢性病毒性肝炎、扩张性心肌病、慢性萎缩性胃炎、癫痫、银屑病、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、运动神经元病、硬皮病、系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、免疫性肝炎、克罗恩病、阿尔茨海默症等慢性病种，一个年度内负担一次起付线,起付标准为400元，报销比例：兴化市内定点医疗机构为50%、转兴化市外定点医疗机构为45%，每人每年总费用最高限报2300元。参保人员经审核确认患恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤等特殊病种，并在定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为68%。参保人员患严重精神障碍的，政策范围内门诊费用，报销比例为80%，按每月800元的标准报销封顶。

3、住院待遇参保人员发生的政策范围内的住院医疗费用，实行起付标准以下由个人自付、起付标准以上按比例报销的办法。（1）、起付标准兴化市内一级定点医疗机构400元，二级定点医疗机构600元，转兴化市外定点医疗机构1100元。年度内二次及以上住院起付标准减半，但不低于400元；15日内因同一病种再次入院视同一次住院，如在不同级别医疗机构住院，起付标准按就高原则收取；普通病种同一年度内连续住院时间每超过90天，视同另一次住院，需再次收取起付标准；患恶性肿瘤、肾功能衰竭需透析以及器官移植的，其门诊放疗、化疗、透析及服用抗排异药物的费用，同一结算年度内只收取一次起付标准费用；跨年度连续住院的，本次住院出院时新的结算年度内费用不收起付标准费用，新的结算年度再次入院的按年度第一次住院起付标准收取。

（2）、分段报销比例参保人员一个结算年度内，发生政策范围内规定的起付标准以上6万元以下的住院费用：兴化市内按定点医疗机构等级分为市内一级报销88%，市内二级报销78%，转兴化市外定点医疗机构报销68%。发生政策范围内6万元以上、20万元以下的住院费用报销68%。

（3）、其他参保人员患严重精神障碍的，在专科医院住院治疗发生的政策范围内的费用（含普通门诊疾病、门诊慢性病的治疗费用），报销比例为80%，每月5700元封顶支付。参保人员在兴化市内专科医院就医超出封顶线的政策范围内费用由专科医院承担，转兴化市外专科医院就医超出封顶线的政策范围内费用由参保人员承担。住院治疗精神疾病期间由于其他疾病产生的医疗费用按普通疾病办法报销，不再另收起付标准费用。

4、城乡居民大病保险待遇大病保险主要保障参保人员经城乡居民基本医保报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的费用，即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《泰州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定的除自费费用以外的医疗费用、范围内体内医用植入材料超过结算封顶以上部分的费用。城乡居民大病保险起付标准定为1.5万元。个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段报销。具体报销标准为：1.5万元至10万元的部分，按60%的比例报销；10万元以上部分的费用，按70%的比例报销。困难群体大病保险起付标准定为0.5万元。个人自付的合规费用超过0.5万元以上部分的费用实行分段报销。具体报销标准为：0.5万元至10万元的部分，按70%的比例报销；10万元以上部分的费用，按80%的比例报销。结算年度按本办法规定年度执行。

5、生育待遇符合国家计划生育政策的参保人员，因住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围，实行限额补助，补助标准限额1200元。政策范围内住院分娩医疗费用低于限额补助标准的，按实补助；高于限额补助标准的，按限额标准补助。

七、医疗费用报销办法

参保人员在已实现联网结算的定点医疗机构就医的，应优先使用本人社会保障卡在定点医疗机构实时结算；在未实现实时结算的定点医疗机构就医的，医疗费用先由本人垫付，后凭住院发票原件、费用明细清单、出院小结（或出院记录）、社会保障卡和转诊（或异地就医）备案表等材料到参保地医疗机构按规定报销。

八、门诊统筹定点医疗机构变更

城乡居民参保地的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为参保人员门诊统筹定点医疗机构。参保人员如因迁居或其他特殊原因，需变更门诊统筹定点社区卫生服务中心的，须凭居住证、村（社区）证明等手续向参保地劳动服务所申请，经同意后可选择变更后的社区卫生服务中心（乡镇卫生院），原则上一个年度内不可变更。

九、社会保障卡管理

1、申领社会保障卡。未办理江苏省社会保障卡的参保人员，可携带本人有效身份证件原件就近到市各社会保障卡服务网点（各乡镇劳服所、人社局卡中心）申请办理，其中不满16周岁的参保人员须由法定监护人携带双方有效身份证件原件代为办理。一般申领人申办社保卡，在完成申办手续后10个工作日内可到其办理网点领卡，领卡时要认真核对卡面个人信息，如有误要拒绝签收，由发卡工作人员交回兴化市社会保障卡管理服务中心，并等候下一步领卡通知。2、社会保障卡挂失、补卡。若社保卡丢失，持卡人须本人携带有效身份证件原件到卡面标示银行任意一家营业网点柜面进行正式挂失后，再携带有效身份证件原件（代理人须携带双方有效身份证件原件）到人社局卡中心或指定的银行兴化支行办理补卡。激活金融功能须持卡人本人办理。不满16周岁的参保人员须由法定监护人携带双方有效身份证件原件办理。

十、其他

本宣传单有效期为2020年1月1日至2020年12月31日，如有政策调整按新政策执行，如有印刷错误，一切以文件为准。

兴化市医疗保障局

2019.9